Abogado especializado en fraude de codificación médica en Denver

¿Tiene información sobre un consultorio médico u otro centro de salud involucrado en una codificación o facturación médica fraudulenta? De ser así, podría tener derecho a una indemnización mediante una demanda de denuncia de irregularidades (qui tam). Según la Ley de Reclamaciones Falsas, tiene derecho a denunciar sospechas de fraude en la facturación sin temor a represalias por parte de su empleador.

At The Wilhite Law FirmNuestros abogados especializados en fraude de codificación médica de Denver pueden proteger sus derechos y ayudarlo a desarrollar un caso sólido contra instalaciones médicas fraudulentas y abusivas.

Contáctenos hoy para una consulta inicial gratuita y asesoramiento legal para obtener más información sobre Sus opciones como denunciante.

¿Qué es el fraude de codificación médica?

Muchos centros médicos trabajan con proveedores de seguros gubernamentales como Medicaid, Medicare y TRICARE para brindar servicios de atención médica a miembros del servicio militar y personas jubiladas, discapacitadas o que viven con bajos ingresos.

Cuando los beneficiarios de Medicaid, Medicare y TRICARE reciben servicios de atención médica en estos centros, los proveedores presentan reclamaciones a los programas de seguros gubernamentales para su reembolso. Los proveedores incluyen códigos especiales en estas reclamaciones para indicar qué servicios se prestaron y cuánto dinero deberían recibir de las aseguradoras gubernamentales a cambio.

El fraude de codificación médica ocurre cuando los proveedores médicos presentan, a sabiendas, reclamaciones con información falsa sobre los servicios que prestaron para obtener ingresos adicionales. Esto podría incluir la presentación de información incorrecta:

El objetivo de presentar esta información errónea es inflar artificialmente los montos de reembolso.

Uno de los tipos más comunes de fraude de codificación médica es la sobrecodificación, que se refiere a que los proveedores de atención médica envían códigos de facturación por servicios con valores de reembolso superiores a los realmente prestados. Cuando los proveedores de atención médica utilizan la sobrecodificación para obtener más dinero del que les corresponde, cometen fraude y desvían fondos de los programas gubernamentales de salud destinados a ayudar a las personas necesitadas.

¿Cómo funciona el upcoding?

Cuando los proveedores médicos solicitan reembolsos a compañías de seguros privadas o a programas de seguros gubernamentales, utilizan códigos numerados para designar los tipos específicos de servicios prestados. Algunos códigos comunes incluyen los códigos de Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) y los códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS).

Miles de códigos diferentes reflejan la gran cantidad de procedimientos médicos, resultados de diagnóstico y tipos de tratamiento que pueden ser reembolsados ​​por los programas de seguros gubernamentales. Medicaid, Medicare, TRICARE y otros programas federales de salud asignan montos de reembolso específicos a cada código. Cuanto más complejo e intensivo sea un diagnóstico, procedimiento o tratamiento, mayor será el monto que los proveedores pueden reclamar por él.

Como resultado, los centros médicos saben con precisión cuánto dinero reciben por cada servicio que prestan, lo que simplifica considerablemente la codificación fraudulenta. Para defraudar al gobierno federal, los proveedores solo tienen que incluir los códigos CPT o HCPCS de los servicios más valiosos en sus reclamaciones y quedarse con el reembolso adicional.

Los costos del fraude de codificación ascendente

Que las corporaciones médicas cobren de más a agencias gubernamentales anónimas puede parecer un asunto menor en el panorama general. Sin embargo, el fraude en la codificación médica es un delito contra la sociedad en su conjunto. Los programas gubernamentales de seguro médico se financian con el dinero de los contribuyentes, lo que significa que cada reclamación fraudulenta les roba dinero a los contribuyentes y deja a las personas necesitadas con menos recursos.

Según la Asociación Médica Estadounidense (AMA) Revista de éticaLa sobrecodificación y otros tipos de fraude en la facturación médica cuestan a los contribuyentes más de 100 000 millones de dólares al año. En tan solo un año reciente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pagaron aproximadamente 1.1 billones de dólares para brindar servicios de salud a 145 millones de estadounidenses. Se estima que 95 000 millones de dólares del total gastado ese año se destinaron a reclamaciones abusivas o fraudulentas.

Según informes, el Buró Federal de Investigaciones (FBI) estima que entre el 3 % y el 10 % del gasto total en salud del país está relacionado con la facturación fraudulenta de servicios. Esta forma poco ética de robo resulta directamente en sistemas de salud ineficientes, mayores costos médicos y un despilfarro desmesurado.

Ejemplos de fraude en la codificación médica

Algunos tipos comunes de fraude de codificación médica que vemos en Denver incluyen:

• Codificación ascendente La sobrecodificación ocurre cuando los proveedores de atención médica facturan a las aseguradoras gubernamentales servicios más valiosos de los realmente necesarios. Esto puede incluir la facturación de servicios que nunca se prestaron o que no eran médicamente necesarios.
• Desagregación – La desagregación se produce cuando los proveedores separan servicios que normalmente están agrupados en un solo código en códigos individuales para cobrar más dinero por cada servicio por separado.
• facturación dividida – La facturación dividida ocurre cuando los proveedores facturan al gobierno por separado por una serie de servicios prestados durante una visita como si los servicios se hubieran prestado en el transcurso de múltiples visitas.
• Codificación de “fregadero de cocina” – La codificación de gastos generales se produce cuando los médicos facturan a las aseguradoras gubernamentales por múltiples diagnósticos no confirmados, aunque solo uno o dos diagnósticos han sido confirmados.
• Facturación no supervisada – La facturación no supervisada ocurre cuando los centros médicos facturan a las aseguradoras gubernamentales por servicios prestados por médicos supervisados ​​y autorizados, aunque en realidad fueron proveedores médicos no supervisados ​​o sin licencia los que realizaron esos servicios.

¿Cómo denunciar fraudes de upcoding y desagregación en Denver?

El fraude de codificación médica es difícil de identificar debido a la naturaleza altamente especializada de la terminología, los servicios y la facturación de la atención médica. Por lo tanto, la mayoría de los denunciantes que denuncian fraude médico son enfermeros, auxiliares médicos, compañeros de trabajo, administradores y otros empleados de la salud que están familiarizados con el sistema y pueden reconocer cuándo algo no funciona correctamente.

Si sospecha que se ha producido una sobrecodificación, una desagregación u otro tipo de fraude en la atención médica, tiene derecho a presentar una demanda qui tam según la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA)La FCA, también conocida como la Ley Lincoln, ofrece a los denunciantes una forma segura y confiable de denunciar comportamientos fraudulentos y abusivos, a la vez que prohíbe las represalias profesionales. Esto significa que no podrá ser suspendido, despedido, degradado, acosado ni discriminado en el trabajo por sus acciones de denuncia.

Puede presentar una demanda qui tam ante una sospecha de fraude en la codificación médica con la ayuda de un abogado experto. Al presentar su caso, el gobierno investigará sus sospechas para determinar si se produjo fraude. Si recupera dinero en nombre del gobierno mediante su demanda, podría tener derecho a una recompensa de entre el 15 % y el 30 % de los fondos recuperados.

Nuestros abogados de Denver tienen experiencia en el manejo de casos de denuncia de fraude de codificación.

Usted puede hacer su parte para exigir responsabilidades a los proveedores e instalaciones médicas poco éticos denunciando el fraude de codificación médica conforme a la Ley de Reclamaciones Falsas. Contacto Los abogados expertos en fraude de upcoding de The Wilhite Law Firm en Denver hoy para discutir los detalles de su situación en una revisión de caso gratuita y completamente confidencial.